실손보험은 무엇인가?
실손보험은 질병이나 상해로 실제로 지출한 의료비와 약제비를 보상해주는 보험입니다. 1999년 9월 판매를 시작한후 판매시기와 담보에 따라 1세대, 2세대, 3세대, 4세대로 나뉘어집니다. 실손보험에서 보장되는 의료비는 급여항목 또는 비급여항목에서 개인이 부담한 본인부담금을 말합니다. 급여항목은 나라에서 일부분을 지원하고 있기 때문에, 지원되지 않는 부분을 개인이 부담하게 됩니다. 그리고 비급여 항목은 본인이 전액을 부담해야 합니다. 그래서 실손보험에 청구하게 되면 세대별 실손상품에 따라 자기 부담금을 제외하고 보상받을 수 있습니다. 모든 실손보험은 갱신형이며 보장한도도 갱신주기를 기준으로 재설정됩니다.
세대별 실손보험을 비교해 보겠습니다.
1세대 실손보험
2009년 10월 이전에 가입한 보험을 1세대 실비보험이라고 합니다. 환자가 부담한 통원진료비와 입원진료비 모든 금액을 보상합니다. 외래통원비용과 약제비를 합산하고 공제하는데, 표준화 이전은 공제금액이 5,000원, 표준화 이후는 공제금액이 10,000원입니다. 또한 1세대 실손보험은 갱신주기가 3~5년으로 길기 때문에 갱신시 보험료가 크게 상승한다는 단점이 있습니다. 보험이 갱신될 때 재가입으로 변경되는 보장내용이 없습니다.
2세대 실손보험
2세대 실손보험은 표준화 이후 실손보험으로 2009년 8월부터 2015년 12월까지 가입한 보험입니다. 급여와 비급여를 통합하고 보장금액이 5천만원 한도입니다. 급여 비급여의 자기부담율을 10%~20%가 있으며 입원치료시 1년간 보상후 동일치료 재입원은 90일 동안은 보상 받을 수 없습니다. 1세대에서 보장하지 않던 치매를 보장합니다. 2세대 실손은 2013년 1월이후 계약과 2016년 1월 이후 계약의 상품내용이 다르므로 꼭 확인해야 합니다.
3세대 실손보험
2017년 4월 이후에 가입한 실손은 착한실손이라고 합니다. 3세대 실손보험으로 급여 10%, 비급여 20% 자기 부담금이 있으며, 선택특약은 입원 통원 구분없이 30%의 자기 부담금이 있습니다. 1세대 2세대 실손에 비해 보험료가 저렴합니다. 특약형 선택가입으로 mri/mra,비급여주사, 비급여 증식치료, 도수치료 등 보상범위가 넓어졌습니다. 해외진료는 불가능하며, 일부 정신과 질환의 급여부분, 예를 들면 우울증, ADHD, 틱같은 질환을 보상합니다.
갱신주기는 1년, 재가입주기는 15년으로 1년마다 보험료 변동이 있을수 있으며, 15년까지 자동갱신되며, 15년 이후에는 재가입 해야 합니다. 무사고 할인제도가 있는데 직전 2년간 보험금 지급이력이 없는 고객은 차기 1년간 담보별 보험료가 10% 할인됩니다. 해외 장기 체류자라면 납입 중지가 가능하며 단체실손 동시 가입자도 납입 중지가 가능합니다.
4세대 실손보험
2021년 7월 이후 판매한 보험은 4세대 실손보험입니다. 3세대 실손보험보다 보험료가 더 저렴하며 입원 통원이 보장 확대되었지만, 1년 갱신 5년 재가입으로 보험금 청구를 많이한 고객들은 1년에 최대 300%까지 보험료가 인상됩니다. 급여 부분에서는 보험료 차등이 적용되지 않지만 비급여 부분에서는 2024년부터 보험료 할인과 할증이 적용될 예정입니다. 그리고 2년 보험료 청구가 없는 고객은 10%보험료 할인이 적용됩니다. 입원 본인부담금은 급여부분에서는 20%, 비급여 부분에서는 30%가 있습니다. 입원시 연간 공제금액 한도가 급여부분에서는 연간 200만원 공제 한도를 유지하고 비급여 부분에서는 계속 공제됩니다. 통원시 공제금액은 급여 부분에서는 병원의원 1만원, 상급 종합병원 2만원과 대상 의료비 20% 중 큰 금액을 공제합니다. 통원시 비급여 공제금액은 3만원과 보상대상 의료비 30% 중 큰 금액을 공제합니다. 입원 의료비 면책기간을 삭제한 것이 특징입니다. 자동차와 산재사고의 본인부담 의료비를 보상 확대 했습니다.
실손보험은 보험사 상관없이 모두 동일한 보장을 받는데 비교해야 하나요?
보장은 차이가 없지만 보험료가 보험 회사마다 차이가 나기 때문입니다. 각 회사마다 손해율과 사업비가 다르기 때문에 꼭 비교해보시고 가입하시는걸 추천합니다.
보험료 차등제
2024년 7월 이후부터 비급여 항목에 대하여 보험료 차등제가 실시됩니다. 쉽게 말하면 보험금을 자주 청구한 사람은 보험료가 올라가고, 보험금을 청구하지 않거나 100만원 미만의 보험금을 받은 사람은 보험료가 할인되거나 유지되는 것을 말합니다. 그러나 암, 심장실환, 뇌질환 등 중증질환은 보험료 차증제에서 예외 적용을 받습니다. 더블어 급여항목도 보험료 차등제 대상이 아닙니다.
현재 1세대 실손보험을 가지고 있다면 4세대로 변경해야 할까요?
1세대 실손보험은 현재 손해율로 인하여 보험료를 대폭 인상했습니다. 만약 병원을 자주 안가기 때문에 보험료과 아깝거나 건강에 큰 이상이 없다고 생각하신다면 4세대로 갈아타는 걸 추천합니다. 4세대는 보험료가 1세대 대비 아주 저렴하지만 보장부분에서는 자기부담금이 많습니다. 하지만 병원도 자주가고, 건강에 대한 불안감이 있다면 1세대를 유지하는 것이 맞습니다. 보험을 변경하거나 해약할때는 꼼꼼히 체크해보고 결정하시기 바랍니다.
현재는 실손보험금을 따로 청구하지 않아도 병원에 청구를 요청하면 통장에 실손보험금이 입금될 수 있는 실손보험 청구 간소화법이 진행중입니다. 이 법이 개정되면 3997만명에 이르는 실손보험 가입자들이 청구절차를 거치지 않고 편하게 보험금을 받을수 있습니다. 종이 서류를 발급하지 않아도 되는 비용절감 효과도 있습니다.